2005年4月25日上午9点18分左右，西日本旅客铁道公司福知山线发生事故。在冢口站和尼崎站之间，5418M号列车以约116公里/小时的速度进入半径为304米的右转弯道，大大超过了弯道70公里/小时的速度限制。第一节到第五节车厢脱轨，第一和第二节车厢与左侧公寓楼相撞。106名乘客和火车司机丧生，562名乘客和1名行人受伤。

　　根据飞机和铁路事故调查委员会（现为日本运输安全委员会）发布的铁路事故调查报告，事故原因如下：

　　列车司机延迟刹车，极有可能导致列车以约116公里/小时的速度进入半径304米的向右曲线轨道，远高于规定的70公里/小时限速，列车沿曲线轨道高速行驶，导致列车第一节车厢左倾脱轨，这导致第二到第五辆车出轨。火车司机延迟踩刹车很可能是由于他的注意力从驾驶火车转移到（1）通过无线电通信收听列车长和列车调度员之间的对话，因为他认为他在要求列车长做假报告时被列车长挂断了电话（2）编造借口以避免被安排参加再培训课程。

　　根据西日本旅客铁道公司的列车司机管理系统要求，导致事故或犯错的司机很可能要接受再培训，该课程可被视为处罚或受到纪律处分。而未报告事件或错误或对此类事件或错误作出虚假报告的司机可能接受更严格的培训或受到更严厉的惩罚，这可能（1）导致司机打电话给列车长，要求他进行虚假报告，以及（2）导致司机的注意力从驾驶火车上转移。

　　不断反思，传递事故教训

　　无论事故已经过去了多少时间，无论经过多少代人，我们决不能遗忘。将福知山线的出轨事故作为我们所有安全措施的起点。展望未来，为了传递这次事故给我们的深刻反思和教训，我们回顾了当时企业文化和安全管理中存在的问题，并于2021 年 3 月宣布的制定了“实现未来的铁路安全”倡议，概述了未来的安全指南。

　　要反思的要点及其背景

　　事故发生时，西日本旅客铁道公司在规划和实施管理政策时没有建立识别和处理风险的系统，我们也没有在发生脱轨的弯道上安装具有速度检查功能的ATS（自动列车停止）系统。此外，我们对人为因素的理解不足，采取了被视为惩罚性的再教育措施。组织内部也存在技术能力停滞不前和安全意识下降等问题，这表明在事故发生时，我们的安全管理的各个方面都存在一系列问题，无法构建确保安全的框架并建立安全至上的企业文化。作为一家维护乘客生命的公司，我们深刻反思了未能履行责任的原因。

　　福知山线事故发生地非常重要，它承载了那些失去生命的人及其家人的悲痛和受伤者的痛苦回忆，保留了火车出轨和坠毁后果的痕迹。在此地建设了纪念树林，为后来者留下了事故记录，防止事故被遗忘，并将生命的宝贵传达给社会和后代。公司将谨慎和负责任地保护该遗址，帮助公司反思事故，并将它作为安全投入的承诺。

　　为了永不忘记福知山线事故并建立安全高于一切的企业文化，我们将每月25日定为安全日，举行全公司的活动。除了参观纪念树林外，每个工作场所的员工还计划和实施一系列活动，包括对客户的急救培训、不同工种员工间的讨论、观看对事故受害者的采访以及当时在场的员工的谈话等。

摘要编辑：王光远

应急管理部国际合作和救援司